Verschil in registratie van hulpmiddelendeclaratiegegevens door gebruik van patiëntenprofielen

Hulpmiddelenregistratie met patiëntenprofielen

De oorzaak voor dit verschil in registratie is het gebruik van patiëntenprofielen door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars werken al langere tijd (mogelijk al sinds 2017) voor bepaalde typen hulpmiddelen met patiëntprofielen en een dagprijssystematiek (in specifieke gevallen kunnen dit ook maandprijzen of kwartaalprijzen zijn). Binnen zo’n patiëntprofiel kunnen diverse hulpmiddelen worden geleverd door de hulpmiddelenleverancier. De leverancier brengt hiervoor een dagprijs in rekening bij de zorgverzekeraar.

In onderliggende overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en hulpmiddelenleveranciers is een code vastgelegd die leveranciers dienen te gebruiken in de declaratie voor het patiëntenprofiel. Deze code heet de Generieke Productcode Hulpmiddelen (GPH-code). Binnen een patiëntenprofiel kunnen diverse hulpmiddelen worden geleverd door de leverancier. Omdat er in de declaratie van het patiëntprofiel maar een GPH-code wordt meegeleverd, ontbreken de specificaties en bijbehorende GPH-codes van de overige hulpmiddelen die binnen het profiel worden geleverd.

De precieze invullen van patiëntenprofielen verschilt per zorgverzekeraar. Er zijn verschillen in:

• voor welke hulpmiddelengroepen gewerkt wordt met patiëntenprofielen;
• welke hulpmiddelen onder een patiëntenprofiel verstrekt mogen worden;
• welke GPH-code(s) worden voorgeschreven.

Voor zover bekend wordt er in ieder geval voor de volgende categorieën van hulpmiddelen gewerkt met patiëntenprofielen door één of meerdere zorgverzekeraars:

• A05 Incontinentiematerialen;
• A10 Voorzieningen voor stomapatiënten;
• F Diabeteshulpmiddelen;
• N05 Voedingshulpmiddelen.

Hulpmiddelen waarbij vermoedelijk wordt gewerkt met patiëntenprofielen

Voor de uitvoering van de risicoverevening leveren zorgverzekeraars gegevens aan van de hulpmiddelen. Analyse van deze gegevens over het jaar 2021 laten opvallende patronen zien bij GPH-codes die samenhangen met indeling in de volgende categorieën van hulpmiddelen:

• C05 Orthesen;
• I15 CPAP-apparatuur;
• I10 Zuurstofapparatuur met toebehoren;
• I25 Vernevelaar met toebehoren;
• J Prothesen.

Vermoedelijk wordt er bij deze categorieën van hulpmiddelen ook gewerkt met patiëntenprofielen.

Zichtbaarheid van het effect van patiëntenprofielen en dagprijzen op de GIPdatabank

In de aanlevering van declaraties van hulpmiddelen voor het GIP kunnen zorgverzekeraars gebruik maken van meerdere codelijsten om aan te geven welk hulpmiddel het betreft. Eén van deze codelijsten is de GPH-code. Om cijfers op de GIP-databank te publiceren, worden alle aangeleverde codes via de ISO9999-code vertaald naar de bijbehorende monitorcode. Deze monitorcode bestaat uit 3 niveaus van detaillering: een hoofd-, sub- en monitorniveau. Het monitorniveau is het meest gedetailleerde niveau waarop de cijfers over de hulpmiddelzorg op de GIPdatabank worden getoond.

Omdat meerdere GPH-codes kunnen leiden tot dezelfde monitorcode, is op monitorniveau het effect van het gebruik van patiëntenprofielen en dagprijzen niet direct zichtbaar bij de meeste hulpmiddelencategorieën waarbij gewerkt wordt met een patiëntenprofiel. Het detailniveau van de monitorcode is hoger dan de onderliggende GPH-codes. De specificaties en bijbehorende GPH-codes van de overige hulpmiddelen die binnen het profiel worden geleverd zijn daarom niet relevant, zolang deze GPH-codes onder dezelfde monitorcode worden gerekend.

Een uitzondering hierop betreft de categorie F Diabeteshulpmiddelen. In een gebruikersprofiel kunnen meerdere diabeteshulpmiddelen verstrekt worden, die binnen het GIP geregistreerd zijn met weer verschillende monitorcoderingen. Er wordt echter maar één gedeclareerd door de zorgverzekeraar. Welk hulpmiddel gedeclareerd wordt, hangt af van de zorgverzekeraar. Figuur 1 toont afwijkende patronen in de aangeleverde declaratiegegevens over 2021 van diabeteshulpmiddelen bij een aantal zorgverzekeraars. In vergelijking met andere aan het GIP deelnemende zorgverzekeraars, heeft een aantal zorgverzekeraars een hoger aandeel van declaraties voor testrips, in combinatie met een lager aandeel Flash Glucose Monitoring (FGM) en Continue Glucose Monitoring (CGM). Ook heeft één zorgverzekeraar in 2021 meer declaraties voor CGM aangeleverd dan FGM. Dit wijkt af van andere zorgverzekeraars en van de verwachting.

Werkgroep Uniformering hulpmiddelengegevens

Om de taken van Zorginstituut Nederland goed te kunnen uitvoeren is het essentieel dat gegevens uniform door zorgverzekeraars geregistreerd worden. Uit dit nieuwsbericht blijkt dat de registratie van declaratiegegevens van hulpmiddelen verschilt tussen zorgverzekeraars. Via de werkgroep Uniformering hulpmiddelengegevens van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) wordt door de zorgverzekeraars en andere belanghebbende partijen nagedacht en gewerkt aan een oplossing. Totdat deze oplossing er is, blijft het raadzaam om de cijfers van de hulpmiddelen op de GIPdatabank ook altijd op een hoger detailniveau te raadplegen.